Unikátní padesátileté sledování mortality ve vztahu ke kouření – Odvykání kouření

0
Rate this post

V červnu 2004 vyšel v BMJ ojedinělý článek (8). Protože se týká především našich kolegů z British Medical Association, věnuje se mu i náš časopis ČLK.

Tabáková epidemie vypukla s příchodem 20. století, kdy se začaly na automatech vyrábět cigarety v milionech denně. Do té doby se masivně nekouřilo. Přesto se občas objevil názor, že kouření způsobuje některé nemoci, především že negativně působí na mozek a může způsobovat nádory. Nebylo to však prokázáno.

První rozsáhlejší studie byly uskutečněny ve 30. a 40. letech 20. století v Německu (11), ani ty však nebyly dostatečně průkazné. Navíc je po roce 1945 zpochybnil známý protikuřácký fanatismus Hitlera. Objevily se obavy, že výsledky byly ovlivněny společenskou objednávkou třetí říše.

Dnes víme, že se kouření podílí na vzniku desítek nemocí. První se prokázala souvislost s rakovinou plic, navíc pouze u mužů (ženy v té době nekouřily ještě dostatečně dlouho), až roku 1950. Tehdy byly publikovány dvě studie, britská a americká (1, 13). Hlavním autorem první z nich byl Sir Richard Doll. Sám Doll si při zahájení studie nebyl jist, zda tehdejší nevídaný vzestup rakoviny plic u mužů souvisí s kouřením: osobně sázel na asfaltování silnic nebo výfukové plyny, ale svých probandů se autoři vyptávali na všechno možné, co je napadlo. Kouření vyšlo jasně, auta nikoli. Dnes více než devadesátiletý Doll vypráví, jak tenkrát přišel do redakce BMJ s článkem, který byl převratný a budil nedůvěru. Redaktor BMJ, kde s přijetím publikace váhali, mu řekl: „Mladý muži, víte vůbec, co to tady tvrdíte? Že cigarety způsobují tak závažné onemocnění? Víte, kolik lidí pěstuje tabák, cigarety vyrábí a prodává, kolik lidí cigarety živí? Jediné, co by mohlo být na vaší straně, je fakt, že byste snad mohl mít pravdu…“. Trvalo ještě 7 let než se o tom přesvědčila i Royal Medical Society.

Hned po tomto zjištění v roce 1950 chtěl Doll se svými spolupracovníky sledovat prospektivně u vybrané skupiny populace vztah mortality a kouření. Potřeboval dostupné probandy, kteří budou chápat význam studie, budou ochotni spolupracovat, dokáží adekvátně popsat své kuřácké návyky a poskytnou své osobní údaje včetně souhlasu se zjištěním příčiny své smrti. To mohli být nejspíše lékaři registrovaní včetně adres v British Medical Association. Tento tip se ukázal jako velmi správný. Když je v roce 1951 Doll oslovil, odpověděly více než dvě třetiny (34 439 lékařů). Postupně jim rozesílal dotazníky ještě v letech 1957, 1966, 1971, 1978, 1991 a naposledy v roce 2001. Odpovídalo 94 – 98 % dotázaných (3-8).

Už první publikované výsledky měly velký dopad. Ve Velké Británii se tehdy hodně kouřilo, mezi lékaři byla prevalence kouření přes 50 %. Před rokem 1950 se dokonce v USA či Velké Británii objevovaly reklamy na cigarety, které doporučují lékaři (viz obrázek). Právě na lékaře samotné výsledky jejich vlastního sledování tolik zapůsobily: Proboha, vždyť kouření nezabíjí jen naše pacienty, ale přímo nás!

Ve studiích britských lékařů v letech 1951-1971 byl rozdíl v délce života kuřáků a nekuřáků 5 let (6), po dalších 20 letech již 8 let (7) a tato poslední studie (8) konstatuje ztrátu 10 let života u britských lékařů-mužů, kteří kouří, ve srovnání s celoživotními nekuřáky.

Vliv kouření na délku život se v různých populacích liší nejen podle genetické výbavy, ale i prostředí, způsobu života či dokonce i pohlaví. Původní logický předpoklad, že budou-li ženy kouřit jako muži, budou také jako muži umírat, ztroskotal na faktu, že celá řada metabolických procesů probíhá v těle ženy jinak, včetně souvislostí s pohlavními hormony. Kuřáci (muži i ženy) ve Velké Británii, kteří zemřeli v roce 2000, by mohli žít o 12 let déle, kdyby nekouřili (v ČR o 15 let). Tato a další data stejně jako podrobná metodika výpočtů mortality ve vtahu ke kouření je uvedena v publikaci Mortality from Smoking 1950-2000 in Developed Countries (12 – update z roku 2004 je na webu včetně powerpointových snímků ke stažení, viz literatura). Stejné nejsou ani nejčastější příčiny těchto úmrtí: ačkoli v rozvinutých zemích převažují kardiovaskulární nemoci (12), v Číně jsou to nádory (10) a v Indii překvapivě tuberkulóza (9).

Profesor lékařské statistiky university v Oxfordu Richard Peto se stal Dollovým spolupracovníkem od sedmdesátých let – viz jejich společné publikace. Společně za ně také byli oba povýšeni do šlechtického stavu – Doll za svá průkopnická zjištění, Peto za výpočty mortality způsobené tabákem pro většinu zemí světa.

Vraťme se ale k padesátiletému sledování britských doktorů. Ve studii najdeme další zajímavosti – například skupinu lékařů narozených kolem roku 1920. Obecně platí, a to i pro padesátileté sledování britských lékařů, že kouření zdvojnásobuje riziko předčasného úmrtí (= každý druhý kuřák zemře předčasně proto, že kouří). U lékařů narozených v roce 1920 však bylo riziko předčasného úmrtí trojnásobné. Vysvětlením je asi fakt, že tito muži se ve čtyřicátých letech dostali do války a v britské armádě se fasovaly cigarety zdarma – mohli tedy kouřit (a jistě kouřili) neomezeně. Právě opožděný dopad kouření na mortalitu či morbiditu je příčinou toho, že se intenzivně kouřilo padesát let, než se objevily první důkazy o rakovině plic u mužů. Studie britských lékařů ukazuje, že masivní kouření mládeže se celostátně projeví na národních zdravotních statistikách po padesáti letech. Britští lékaři, narození v prvních dekádách 20. století, se tak stali první populací na světě, na níž mohly být následky kouření sledovány přímo.

Ukázalo se také, jak se prodlužovala průměrná délka života, ovšem jen u nekuřáků: pravděpodobnost dožít se věku 70-90 let byla v padesátých letech 20. století (= tedy u lékařů narozených kolem roku 1870) 10 % (kuřáci) versus 12 % (nekuřáci), v devadesátých letech 20. století 7 % versus 33 % (tedy u lékařů narozených kolem roku 1910).

Dalším důležitým zjištěním je fakt, že přestat kouřit v jakémkoli věku znamená vždy snížení rizika – i když samozřejmě platí, že čím dříve se přestane, tím nižší bude riziko: ti, kdo přestali kouřit v 60, 50, 40 nebo 30 letech se vyhnuli ztrátě 3, 6, 9 nebo respektive 10 let – jinými slovy, přestal-li sledovaný britský lékař kouřit do 30 let, vyhnul se téměř veškerému riziku předčasného úmrtí v důsledku kouření. K tomu je dobré připomenout, že celá studie nehodnotila pasivní kouření (o jeho vlivu víme teprve od 80. let 20. století!), tedy celoživotní nekuřáci mohli být významně exponováni pasivnímu kouření.

Unikátní není jen tato padesátiletá prospektivní studie sama o sobě, ale i fakt, že v prestižním časopise vychází po padesáti letech se stejným prvním autorem. Profesor Doll dodnes chodí denně do práce a publikuje. Sám říká, že je živoucím důkazem svých výsledků, především faktu, že přestat kouřit má smysl: stejně jako většina britských doktorů před padesáti lety totiž také kouřil. Přestal, když viděl první tabulky své studie. Patrně díky tomu můžeme dnes uvést jeho citát z roku 1999 (2): „Nejvíce fascinujícím objevem medicíny dvacátého století byl fakt, že tolik nemocí a utrpení je způsobeno kouřením. Poněkud méně fascinující je fakt, že tomu věnujeme tak málo pozornosti“.

A co my, členové ČLK? Byli bychom k takové spolupráci ochotni? Víme, že kouření způsobuje nemoci ve všech oborech medicíny? Známe mezinárodní doporučení léčby závislosti na tabáku (F 17)? Nabízíme kuřákům tuto léčbu? Jsme jim nekuřáckým vzorem? Odpovědí může být statistika: zatímco ve Velké Británii dnes kouří cca 3 % lékařů, u nás 23 %.

MUDr. Eva Králíková, CSc., 1.LF UK a VFN

Literatura:

  1. Doll, R., Hill, A. B.: Smoking and carcinoma of the lung, BMJ, 1950, 221, (ii): 739-748

  2. Doll, R.: Tobacco: A medical History, J. Urban Health, 76, 1999, 289-313

  3. Doll, R., Hill, A., B.: The mortality of doctors in ralation to thein smoking habits. Aary reprt, BMJ, 228, 1954 (i), 1451-1455

  4. Doll, R., Hill, A., B.: Lung cancor and other cause of death in relation to smoking. A second report on the mortality of British doctors, BMJ, 233 (ii), 1956, 1070-1076

  5. Doll, R., Hill, A., B.: Mortality in relation to smoking: ten years ´ observation of British doctors, BMJ, 248 (i), 1964, 1399-1410, 1460-1467

  6. Doll, R., Peto, R.: Mortality in relation to smoking: 20 years´ obsrvation on male British doctors, BMJ, 273 (ii), 1976, 1525-1536

  7. Doll, R., Peto, R., Wheatley, K., Gray, R., Sutherland, I.: Mortality in relation to smoking: 40 years´ observations on male British doctors, BMJ, 309, 1994, 901-911

  8. Doll, R., Peto, R., Boreham, J., Sutherland, I.: Mortality in relation to smoking: 50 years´ observations on male British doctors, BMJ, 2004,

  9. Gajalakhsmi, V., Peto, R., Kanaka, T. S., Jha, P.: Smoking and mortality from tuberculosis and other diseases in India: retrospective study of 43,000 adult male deaths and 35,000 controls, Lancet, 362, 2003, 507-515

  10. Liu, B. Q., Peto, R., Chen, Z. M., Boreham, J., Wu, Y. P., Li, J. I. et al.: Emerging tobacco hazards in China: 1st retrospective proportional mortality study of one milion deaths, BMJ, 317, 1998, 1411-1422

  11. Müller, F. H.: Tabakmissbrauch und Lungencarcinoma, Zeitschrift Krebsfoprsch., 49, 1939, 57-85

  12. Peto, R., Lopez, A. D., Boreham, J., Thun, M, Heath,, C. J.: Mortality from smoking in developed countries 1950-2000: Indirect estimates from national vital statistics. Oxford University Press, 1994 (2004 update na www.ctsu.ox.ac.uk )

  13. Wynder, E. L., Graham, E.A.: Tobacco smoking as a possible etiologic factor in bronchogenic carcinoma, JAMA, 143, 1950, 329-336